Guía para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes

Lugones Editorial

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Ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para controlar el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes

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Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) con sus manifestaciones de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular y accidente cerebrovascular, así como enfermedades de las arterias aórticas y periféricas. Además, la DM es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), que en sí misma está asociada con el desarrollo de ECV. La combinación de la DM con estas comorbilidades cardiorrenales aumenta el riesgo no solo de eventos cardiovasculares (CV), sino también de mortalidad por CV y por todas las causas.

Las actuales directrices de la European Society of Cardiology (ESC) sobre el tratamiento de las ECV en pacientes con DM están diseñadas para guiar la prevención y el tratamiento de las manifestaciones de las ECV en pacientes con DM según los datos publicados hasta finales de enero de 2023.

Durante la última década, los resultados de varios grandes ensayos de resultados cardiovasculares (ERCV) en pacientes con DM y alto riesgo CV con nuevos agentes hipoglucemiantes, como los cotransportadores de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) inhibidores y los agonistas de los receptores de péptido-1 (GLP-1) (AR), pero también los nuevos antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (MRA) no esteroideos, como la finerenona, han ampliado sustancialmente las opciones terapéuticas, lo que ha dado lugar a numerosas recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de esta población de pacientes.

Figura 1: Manejo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2: enfoque clínico y recomendaciones clave

Las directrices actuales -en contraste con las anteriores de la ESC de 2019 sobre DM, prediabetes y enfermedades cardiovasculares- solo se centran en las ECV y la DM y, dada la falta de pruebas claras, dejan de lado el aspecto de la prediabetes. Además, esta versión de las directrices ofrece recomendaciones sobre la estratificación del riesgo cardiovascular, así como sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las ECV en pacientes con DM.

Estas directrices ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para controlar el riesgo CV en pacientes con DM y proporcionan orientación para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en pacientes con DM. Para individualizar las estrategias de tratamiento, las directrices actuales introducen una puntuación de riesgo de enfermedad de riesgo de ECV a 10 años (SCORE2-Diabetes) específica para la DM2 para pacientes con DM2 sin ECV o daño grave del órgano diana. Esta puntuación, que ahora amplía el algoritmo de predicción SCORE2 establecido para DM2, proporciona datos sobre el riesgo a 10 años de eventos de ECV mortales y no mortales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) basados en las características individuales del paciente. SCORE2-Diabetes sirve como guía para la toma de decisiones clínicas en pacientes con T2DM de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto, pero sin ECVA clínicamente evidente o daño grave del órgano diana grave.

Dada la alta prevalencia de DM no detectada en pacientes con ECV, así como el riesgo elevado y las consecuencias terapéuticas si ambas comorbilidades coexisten, estas directrices recomiendan la detección sistemática de la DM en todos los pacientes con ECV. Además, todos los pacientes con DM deben ser evaluados para determinar el riesgo y la presencia de ECV y ERC. Basándose en la evidencia de grandes ERCV, las directrices actuales proporcionan recomendaciones claras sobre cómo tratar a los pacientes con DM y las manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular-renal. En este sentido, en pacientes con DM y ECVA, se recomienda el tratamiento con AR GLP-1 y/o inhibidores de SGLT-2 para reducir el riesgo CV, independientemente del control de la glucosa y además de la atención estándar, por ejemplo, la terapia antiplaquetaria, antihipertensiva o hipolipemia. Un enfoque especial de estas directrices es el manejo de la IC en la DM, un campo que ha sido subestimado durante años. A partir de los datos de los grandes ERCV, se recomienda tratar a los pacientes con DM e IC crónica (independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo) con inhibidores de SGLT-2 para reducir la hospitalización de la IC. Finalmente, en aquellos con DM y ERC, se recomienda tratar con un inhibidor de SGLT-2 y/o finerenona, ya que estos agentes reducen el riesgo de insuficiencia cardiovascular y renal además del nivel de atención.

Figura 2: Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2

Fuente:

– Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC).  European Heart Journal 2023;44(39):4043-4140. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.